บทนำ

            โรคปอดบวมจากการติดเชื้อนอกโรงพยาบาล (community-acquired pneumonia) เป็นโรคที่มีความสำคัญโรคหนึ่ง เพราะว่าเป็นโรคที่พบได้บ่อย และผู้ป่วยได้รับการรักษาที่ไม่เหมาะสมอาจเกิดโรคแทรกซ้อนตลอดจนถึงเสียชีวิตได้ ในปี พ.ศ. 2538 มีการพยากรณ์อัตราป่วยของโรคปอดบวมของประเทศไทยไว้เท่ากับ 182 รายต่อประชากร 100,000 คน

            ในปัจจุบันมีข้อมูลเพิ่มเติมที่น่าสนใจ โดยเฉพาะที่เกี่ยวข้องกับเชื้อที่เป็นสาเหตุ คือ มีการพบเชื้อใหม่ ได้แก่ เชื้อ Chlamydia (C) pneumoniae และเชื้อที่เป็นสาเหตุเดิมแต่กลับมาเป็นปัญหาเพิ่มมากขึ้นในปัจจุบันจากการดื้อยาที่เพิ่มมากขึ้น คือ Streptococcus (S) pneumoniae ได้มีการร่างแนวทางการรักษาโรคปอดบวมขึ้น ซึ่งให้ความสำคัญต่อการแบ่งผู้ป่วยออกเป็นกลุ่มต่างๆ ตามความรุนแรงของโรค เพื่อช่วยในการตัดสินใจในการรับผู้ป่วยไว้รักษาในโรงพยาบาล และการเลือกใช้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม

            นอกจากนี้ยังพบผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของภูมิคุ้มกันเพิ่มขึ้นในประเทศไทย ซึ่งมีผลให้ผู้ป่วยเกิดการติดเชื้อที่ปอดเกิดโรคปอดบวมมากขึ้น ทำให้การรักษาและสืบค้นสาเหตุทำได้ลำบาก ซึ่งในบทความนี้จะไม่กล่าวถึงรายละเอียดในผู้ป่วยกลุ่มนี้

คำจำกัดความ

โรคปอดบวมจากการติดเชื้อนอกโรงพยาบาล หมายถึง ผู้ป่วยที่มี

• การติดเชื้อที่ปอดอย่างเฉียบพลัน ทำให้เกิดอาการ ไข้ ไอ หอบ มีเสียงปอดผิดปกติ (เช่น crackles, bronchial breath sound) หรือมี nonspecific symptoms เช่น อ่อนเพลีย ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ คลื่นไส้ปวดท้อง และปวดศรีษะ เป็นต้น ซึ่งผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องมีอาการหรืออาการแสดงครบทุกอาการ
• ร่วมกับมีความผิดปกติของภาพรังสีทรวงอก ที่มีลักษณะเข้าได้กับโรคปอดบวมที่เกิดขึ้นใหม่
• และไม่ได้เป็นผู้ป่วยที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาลเป็นเวลาอย่างน้อย 14 วัน ก่อนหน้าที่จะเริ่มมีอาการของโรคปอดบวม

ระบาดวิทยาของเชื้อที่เป็นสาเหตุของโรค

            ข้อมุลทางระบาดวิทยาของเชื้อสาเหตุของโรคปอดบวมที่เกิดจากการติดเชื้อนอกโรงพยาบาล ที่เป็นการศึกษาขนาดใหญ่จากต่างปะเทศนั้น พบว่าเชื้อที่พบบ่อยที่สุดคือ S. pneumoniae ที่พบได้บ่อยรองลงมาได้แก่ Hemophilus (H) influenzae, Legionella species, C. pneumoniae, Mycoplasma (M) pneumoniae, Aerobic gram-negative bacilli, Staphylococcus (Staph) aureus และ viral เป็นต้น ซึ่งรายงานเหล่านี้เป็นผลการศึกษาที่ทำในผู้ป่วยที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาล ในขณะที่การศึกษาที่ทำในกลุ่มผู้ป่วยที่ไม่ต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาลนั้น เชื้อที่พบบ่อยเกือบร้อยละ 50 เป็นกลุ่ม atypical pathogens ได้แก่ C.pneumoniae และ M. pneumoniae

            สำหรับข้อมูลของประเทศไทยนั้น ในปี พ.ศ. 2530 วิศิษฎ์ อุดมพานิช และคณะ ได้ทำการศึกษาย้อนหลังผู้ป่วยที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาลทั้งสิ้น 153 คน เชื้อที่พบบ่อยที่สุดจากการตรวจย้อมเสมหะ คือ gram positive cocci พบได้ร้อยละ 57 ซึ่งก็เป็นไปในทางเดียวกันกับการศึกษาของ สว่าง แสงหิรัญวัฒนา และคณะ ที่รายงานในปี พ.ศ. 2534 ที่พบ
S. pneumoniae ถึงร้อยละ 74.5 นอกจากนี้มีรายงานผู้ป่วยที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ จังหวัดขอนแก่น โดย วัชรา บุญสวัสด์ และคณะ พบว่าเชื้อที่เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด ซึ่งแตกต่างจากรายงานอื่น คือ เชื้อ Pseudomonas (P) pseudomallei ที่พบได้ถึงร้อยละ 18

จากการศึกษาล่าสุดที่ทำโดย สุทธิมา ทินกร และคณะ ได้ทำการศึกษาในผู้ป่วยปอดบวมที่เกิดจาการติดเชื้อนอกโรงพยาบาล ทั้งผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอกจำนวน 80 ราย พบว่า เชื้อที่เป็นสาเหตุที่พบบ่อยเป็น atypical pathogens คือ C.pneumoniae และ M.pneumoniae ในขณะที่ไม่พบเชื้อ Legionella pneumophila ในกลุ่มผู้ป่วยที่ทำการศึกษา สำหรับเชื้อแบคทีเรียที่พบบ่อยรองลงมา ได้แก่ S.pneumoniae, Klebsiella (K) pneumoniae, H. influenzae นอกจากนี้ P.pseudomallei ที่พบบ่อยทางภาคตะวันออกเฉียงเหนือนั้นพบได้เพียงหนึ่งรายเท่านั้น มีข้อมูลที่น่าสนใจ คือ ผลการทดสอบความไวของเชื้อ S.pneumoniae ที่ได้จากการวิจัยนี้มีการดื้อต่อยา penicillin จำนวน 3 รายจากผู้ป่วยที่เพาะเชื้อจากเสมหะได้ทั้งสิ้น 12 ราย (25%) และในจำนวนนี้เป็นเชื้อที่ดื้อต่อยาชนิด fully resistant ที่ไม่อาจใช้ยากลุ่ม penicillin ได้ 1 ราย

            ถึงแม้ว่าเชื้อ Gram – negative rod จะเป็นเชื้อที่พบได้ไม่บ่อยในผู้ป่วยทั่วไป แต่มีโอกาสเพิ่มมากขึ้นในผู้ป่วยที่มีโรคเรื้อรังร่วมด้วย เช่น โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง เบาหวาน มีความผิดปกติหรือได้ยากดภูมิคุ้มกัน และโรคมะเร็ง เป็นต้น ที่สำคัญคือผู้ป่วยที่ติดเชื้อนี้ถ้าได้รับการรักษาโดยเฉพาะการให้ยาปฎิชีวนะไม่ถูกต้องหรือให้ช้า มีโอกาสสูงที่จะเสียชีวิต

            นอกจากเชื้อดังกล่าวแล้ว มีรายงานเชื้อที่เป็นสาเหตุของโรคปอดบวมที่เกิดในประเทศไทยที่ต่างจากรายงานต่างประเทศ คือ เกิดจากโรค scrub typhus และ murine typhus ซึ่งทำให้เกิดอาการเหมือน atypical pneumonia จนถึงกลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลัน (acute respiratory distress syndrome) ได้

            เชื้อที่เป็นสาเหตุของโรคปอดบวมที่มาจากบ้านนั้น มีความแตกต่างกันออกไปในแต่ละการศึกษา อันเนื่องมาจากการสืบค้นทางห้องปฏิบัติการที่แตกต่างกันออกไป กลุ่มผู้ป่วยที่ทำการศึกษา และระบาดวิทยาของเชื้อในแต่ละพื้นที่ของประเทศที่ไม่เหมือนกัน แต่อย่างไรก็ตามจากข้อมูลทั้งหมดอาจสรุปได้ว่า

• เชื้อที่เป็นสาเหตุของโรคปอดบวมในผู้ป่วยที่ไม่ต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาลที่พบได้บ่อย ได้แก่ atypical pathogens โดยเฉพาะ C. pneumoniae, M.pneumoniae และเชื้อแบคทีเรีย S.pneumoniae เป็นต้น
• ในขณะที่ผู้ป่วยที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาลมีโอกาสเกิดจากเชื้อแบคทีเรีย ได้แก่ S.pneumoniae, Klebsiella (K) pneumoniae,
  H influenza, gram – negative rod อื่นๆ รวมทั้ง P. Pseudomallei และ atypical pathogens
• P. Pseudomallei เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยในกรณีที่ผู้ป่วยอยู่ หรือมาจากพื้นที่ที่มีการระบาดของเชื้อสูง เช่น ทางภาคตะวันออกเฉียงเหนือ
• การดื้อยา penicillin S. pneumoniae กำลังเป็นปัญหาที่สำคัญของเมืองไทยต่อไป
• เชื้อ gram negative rod เป็นเชื้อที่พบได้ไม่บ่อย มักเกิดในผู้ป่วยที่มีโรคเรื้อรังร่วมด้วย แต่ที่สำคัญ คือ มีอัตราการเสียชีวิตที่สูง ถ้าให้การรักษาไม่ถูกต้อง

อาการวิทยา

            อาการวิทยาของผู้ป่วยโรคปอดบวมที่เป็นการศึกษาไปข้างหน้าของประเทศไทยแสดงดังตารางที่ 2 ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอาการไข้และไอ ส่วนอาการหอบเหนื่อยพบได้ร้อยละ 50 ผู้ป่วยมีอาการไอมีเสมหะ และไม่มีเสมหะ จำนวนเท่าๆ กัน สำหรับอาการเจ็บหน้าอกและซึมพบได้รองลงมา การตรวจร่างกายพบสิ่งผิดปกติที่บ่อยที่สุดคือได้ยินเสียง crepitation

            แต่เดิมได้แบ่งโรคปอดบวมที่มาจากบ้านออกเป็นสองกลุ่มตามอาการ คือ กลุ่มผู้ป่วยที่ไอมีเสมหะ และผู้ป่วยที่ไอไม่มีเสมหะ ร่วมกับอาการของโรคที่ไม่รุนแรง โดยเรียกผู้ป่วยกลุ่มหลังนี้ว่า atypical pneumonia และเชื่อว่าเชื้อที่เป็นสาเหตุคือ atypical pathogens ซึ่งได้แก่ M.pneumoniae, C. pneumoniae และ Legionella sp แต่การศึกษาในช่วง 10 ปีที่ผ่านมานี้ พบว่าการใช้อาการวิทยา เพื่อแยกผู้ป่วยออกเป็นสองกลุ่มดังกล่าว ไม่อาจบอกถึงเชื้อที่เป็นสาเหตุของโรคปอดบวมได้แน่นอน

            มีรายงานผู้ป่วยไทยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคปอดบวมจากการติดเชื้อ M.pneumoniae จำนวนทั้งสิ้น 17 รายโดย ชุติมา เจ้าประสงค์ และคณะ ผู้ป่วยจากการศึกษานี้มีอายุไม่มากคือเฉลี่ย 28 ปี (range 17-42 ปี) ผู้ป่วยทุกคนมีอาการไอ โดยที่จำนวนผู้ป่วยไอมีเสมหะและไม่มีเสมหะจำนวนเท่าๆ กัน การตรวจร่างกายพบความผิดปกติได้ยินเสียงปอดผิดปกติ (crepitation หรือ wheezing) เกือบทุกราย ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีลักษณะภาพรังสีทรวงอกเป็น alveolar shadowing ซึ่งเหมือนกับผู้ป่วยที่ติดเชื้อแบคทีเรียทั่วไป แต่มีผู้ป่วยร้อยละ 18 ที่มีลักษณะของเอกซเรย์เป็น interstitial shadowing ตามลำดับ จำนวนเม็ดเลือดขาวในเลือดปกติพบได้ร้อยละ 82 นอกจากนี้ผู้ป่วยส่วนใหญ่ คือ ร้อยละ 88 มีอาการไม่รุนแรงและไม่ต้องรักษาตัวในโรงพยาบาล

            ถึงแม้ว่าไม่อาจใช้อาการและอาการแสดงแยกผู้ป่วยออกเป็นสองกลุ่มดังกล่าวได้ทุกรายก็ตาม แต่ในผู้ป่วยบางรายที่มีอายุน้อย อาการไม่รุนแรง ร่วมกับไอไม่มีเสมหะ เม็ดเลือดขาวในเลือดปกติ และภาพรังสีทรวงอกที่มีลักษณะเป็น interstitial หรือ mixed pattern นั้นมีโอกาสที่เกิดจาก atypical pathogen ได้สูง

            ผู้ป่วยสูงอายุ โดยเฉพาะที่มีอายุตั้งแต่ 65 ปีขึ้นไป หรือผู้ป่วยที่มีจำนวนเม็ดเลือดขาวในเลือดต่ำ มักมีอาการที่แตกต่างไปจากผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า หรือมีจำนวนเม็ดเลือดขาวปกติ โดยเฉพาะมีอาการแสดงที่น้อยกว่าความรุนแรงของโรคที่เป็นจริง ได้แก่ อาการไข้ หรือเสียงปอดผิดปกติ (crackles) พบได้น้อยกว่าผู้ป่วยทั่วไป ผู้ป่วยสูงอายุจะมาพบแพทย์ด้วยอาการซึมได้บ่อยกว่า นอกจากนี้ยังเกิดโรคแทรกซ้อนได้บ่อย และโรคมีความรุนแรงมากกว่า

อาการ

ร้อยละ

อาการแสดง

ร้อยละ

ไข้

95

Crepitation

83

ไอ

92

Bronchial breath sound

25

ไอมีเสมหะ

50

Respiratory rate >30 /min

17

หอบเหนื่อย

50

Mental changed

11

เจ็บหน้าอก

30

Systolic blood pressure< 90 mmHg

5

ซึมลง

17

Rhonchi

2.5

การวินิจฉัยโรค

            การวินิจฉัยโรคทำได้โดยการซักประวัติและตรวจร่างกายดังได้กล่าวมาแล้ว ในทางปฏิบัติควรทำการแยกผู้ป่วยบางกลุ่มออกไปก่อน เพราะมีเชื้อที่เป็นสาเหตุแตกต่างออกไปจากผู้ป่วยทั่วไป ได้แก่

• ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของภูมิคุ้มกัน เช่น ผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวี เม็ดเลือดขาวต่ำ หรือได้รับยากดภูมิคุ้มกัน เป็นต้น ซึ่งผู้ป่วยเหล่านี้มีโอกาสเกิดการติดเชื้อทั้งที่พบได้ผู้ป่วยปกติและเชื้อที่พบได้เฉพาะผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของภูมิคุ้มกัน
• ผู้ป่วยที่ใช้ยาเสพติดฉีดเข้าหลอดเลือด ซึ่งมีโอกาสที่เกิดจากเชื้อ Staph. aureus ได้บ่อย
• ผู้ป่วยที่มีประวัติหมดสติ เช่น เป็นโรคลมชัก กินยานอนหลับ ดื่มเหล้าจัด หรือได้รับอุบัติเหตุต่อศรีษะ ผู้ป่วยเหล่านี้มีโอกาสสำลักเอาเชื้อ anaerobe ที่อยู่ในช่องปากและลำคอ เกิด aspiration pneumonia ตามมา

การวินิจฉัยเชื้อที่เป็นสาเหตุของโรคปอดบวมโดยการและอาการแสดงนั้น ส่วนใหญ่ไม่อาจแยกได้แน่นอนดังได้กล่าวมาแล้ว

            การเลือกการสืบค้นทางห้องปฏิบัติการเพื่อเป็นการวินิจฉัยโรคและหาเชื้อที่เป็นสาเหตุของโรค ประกอบด้วยการถ่ายภาพรังสีทรวงอก การตรวจ complete blood, count การตรวจปัสสาวะ การตรวจ blood chemistries การตรวจและเพาะเชื้อจากเสมหะ การเพาะเชื้อจากเลือด การตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ เพื่อหาเชื้อที่ทำให้เกิดโรค และการสืบค้นที่ invasive นั้น (ดังตารางที่ 5) ขึ้นอยู่กับการประเมินความรุนแรงของโรคเป็นสำคัญ

การประเมินความรุนแรงของโรค

            การประเมินความรุนแรงของโรคมีความสำคัญมากในการดูแลรักษาผู้ปวยปอดบวม เพราะมีผลต่อการพิจารณา ให้กลับไปกินยาที่บ้านหรือรับไว้รักษาในโรงพยาบาล (ดังตารางที่ 3) การเลือกใช้ยาปฏิชีวนะ ตลอดจนการเลือกส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ นอกจากนี้การรับไว้รักษาในโรงพยาบาลยังต้องพิจารณาถึงการที่ผู้ป่วยจะเดินทางมาโรงพยาบาลได้ทันทีหรือไม่ เมื่อเกิดอาการของโรครุนแรงขึ้น

ผู้ป่วยที่มีอาการของโรครุนแรงดังตารางที่ 4 ควรได้รับการรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤต

ประวัติ

• อายุ > 65 ปี
• มีโรคประจำตัวเรื้อรัง เช่น โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง เบาหวาน ไตวายเรื้อรัง หัวใจล้มเหลว ตับแข็ง มะเร็ง ภูมิคุ้มกันผิดปรกติ หรือ alcoholism เป็นต้น

ตรวจร่างกาย

• สับสน หรือมีระดับการรู้สึกตัวลดลง
• cyanosis
• มีหลักฐานว่ามีการติดเชื้อที่อวัยวะอื่นร่วมด้วย เช่น เยื่อหุ้มสมองอักเสบ หรือข้ออักเสบเป็นต้น
• มีอาการหอบเหนื่อยที่อาจต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

• White blood count > 4000 หรือ > 20000 /ลบ.มม
• PaO₂< 60 มม.ปรอท หรือ Oxygen saturation < 90% หรือ PaCO₂ > 50 มม.ปรอท ในขณะหายใจ room air
• Creatinine > 1.2 มก./ดล. หรือ blood urea nitrogen > 20มก. / ดล. (> 7 mmol/L)
• ภาพรังสีทรวงอก พบปอดมีความผิดปกติมากกว่าหนึ่ง lobe หรือมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด
• Hematocrit < 30%
• ผู้ป่วยมีลักษณะที่เข้าได้กับ sepsis หรือ systemic inflammatory response syndrome (SIRS) หรือตรวจพบ metabolic acidosis, increased prothrombin time, increased partial thromboplastin time เกร็ดเลือดต่ำ เป็นต้น

• ช็อค ความดัน systolic < 90มม.ปรอท
• หยุดหายใจ หรือหายใจหยุดเต้น
• ไม่รู้สึกตัว หรือหมดสติ
• มีอาการหอบเหนื่อยมากใช้กล้ามเนื้อ accessory ช่วยหายใจ หรือหายใจแบบ respiratory alternans หรือ abdominal paradox
• ใช้เครื่องช่วยหายใจ
• Hypoxemia (PaO2 < 90 มม.ปรอท) และ /หรือ Hypercarbia (PaCO2 > 48 มม.ปรอท)

การสืบค้นทางห้องปฏิบัติการเพื่อวินิจฉัยโรค และการหาเชื้อที่เป็นสาเหตุ

การสืบค้นทางห้องปฏิบัติการเพื่อช่วยในการวินิจฉัยและการหาเชื้อที่เป็นสาเหตุ สรุปได้ดังตารางที่ 5

การสืบค้นเบื้องต้น

• การถ่ายภาพรังสีทรวงอก เพื่อยืนยันว่าผู้ป่วยเป็นโรคปอดบวม
• การหาปัจจัยเสี่ยง หรือ underlying disease ที่มีผลต่อการเกิดโรค

การสืบค้นในกรณีที่รักษาเป็นผู้ป่วยนอก

• เก็บเสมหะ ย้อม gram stain ในกรณีที่ผู้ป่วยไอ และเก็บเสมหะส่งตรวจได้ ส่วนการส่งเพาะเชื้อพิจารณาในผู้ป่วยบางราย

การสืบค้นในกรณีทีรักษาเป็นผู้ป่วยใน

• Complete blood count with differential
• Urinalysis
• Blood chemistry ได้แก่ glucose, electrolyte, liver function tests renal function tests
• HIV serology (หลังจากผู้ป่วยเซ็นใบ informed consent) ในกรณีที่ผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อมีประวัติหรืออาหารแสดงที่เข้าได้
• เก็บเสมหะ ย้อม gram stain, acid-fast stain และเพาะเชื้อแบคทีเรีย
• การเพาะเชื้อจากเลือด
• ตรวจ oxygen saturation

การสืบค้นในกรณีพิเศษ

• ตรวจก๊าซออกซิเจนในเลือดแดง ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการของโรครุนแรง หรือโรคปอด เรื้อรังที่มีก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์คั่ง
• เก็บซีรั่ม เพื่อส่งตรวจ Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae และเก็บปัสสาวะ เพื่อส่งตรวจ urinary antigen
  เชื้อ Legionella pneumophila ไม่แนะนำให้ทำในผู้ป่วยทุกรายเพราะมีความจำกัดใน sensitivity, specificity และ availability
• Pleural effusion (ที่หนามากกว่า 10 มม. เมื่อถ่ายเอกซเรย์ปอดในท่า lateral decubitus) ควรได้รับการเจาะเพื่อตรวจ gram stain เพาะเชื้อ pH หรือ glucose, leukocye count with differential, LDH และ protein
• Induced sputum ในกรณีสงสัย Pneumocystis carinii หรือ M. tuberculosis
• Bronchoscopy ควรทำเมื่อผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษา และการตรวจเสมหะไม่ช่วยในการวินิจฉัยโรค, หรือผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของภูมิคุ้มกัน
• Transtracheal aspiration หรือ transthoracic needle aspiration ควรทำในผู้ป่วยที่มีอาการของโรครุนแรง และทำโดยผู้เชี่ยวชาญเพราะอาจเกิดโรคแทรกซ้อนได้

การถ่ายภาพรังสีทรวงอก

            ควรทำในผู้ป่วยที่สงสัยหรือได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคปอดบวม เพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรค ประเมินความรุนแรงของโรคดูภาวะแทรกซ้อน เช่น และโรคทางปอดเดิมของผู้ป่วย เช่น เนื้องอกของปอด หรือถุงลมโป่งพอง เป็นต้น

การตรวจเสมหะ และเพาะเชื้อ

            การตรวจเสมหะโดยเฉพาะการย้อม gram stain เป็นวิธีการที่ทำได้ง่าย ใช้เวลาสั้น และราคาถูก จึงใช้ในการพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะเบื้องต้น เสมหะที่นำมาย้อมควรเป็นเสมหะที่ได้จากการไอออกมาจากปอดและมีลักษณะ purulent และไม่ควรเก็บเสมหะไว้นานก่อนทำการย้อม สำหรับสไลด์เสมหะที่ดี คือ มี polymorphonu clear cells > 259 ตัว และ squamous epithelial cells <10 ตัว โดยการใช้หัวกล้อง low-power field (x10) ส่องตรวจ

            ควรระวังในการใช้ผล gram stain วินิจฉัยเชื้อที่เป็นสาเหตุของโรคปอดบวม เพราะว่าการแปรผลขึ้นอยู่กับประสบการณ์ของผู้ตรวจ นอกจากนี้ยังมีโอกาสผิดพลาดได้ร้อยละ 10-20 (ถ้าความไวต่อการตรวจเชื้อ S.pneumoniae เท่ากับร้อยละ 50-60, ความจำเพาะมีค่าร้อยละ 85 และ probability เท่ากับร้อยละ 60)

            การเพาะเชื้อเสมหะนั้นพบว่า มีความจำเพาะที่ไม่สูงเพียงพอที่จะแนะนำให้ทำในผู้ป่วยทุกราย เนื่องจากการปนเปื้อนด้วยเชื้อที่อยู่ภายในลำคอ การได้รับยาปฏิชีวนะมาก่อนที่จะทำการตรวจ การส่งเสมหะที่ใช้เวลานานทำให้เชื้อบางชนิดตายก่อนได้รับการเพาะเชื้อ หรือสิ่งส่งตรวจเป็นน้ำลายไม่ใช่เสมหะ ดังนั้น ในทางปฏิบัติคือนำเอาผลการเพาะเชื้อเสมหะมาใช้ช่วยในการเลือกยาปฏิชีวนะในกรณีที่ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาไปนาน 48-72 ชั่วโมง แล้วมีอาการไม่ดีขึ้นหรือทรุดลง

สาเหตุที่ผู้ป่วยอาการไม่ดีขึ้นหลังจากได้รับการรักษา

            ผู้ป่วยส่วนใหญ่ภายหลังจากได้รับการรักษาไปแล้ว 3-5 วันจะมีอาการดีขึ้น ส่วนภาพรังสีทรวงอกจะใช้เวลานานกว่านี้ที่จะเริ่มดีขึ้น ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการไม่ดีขึ้น มีสาเหตุได้จาก

1. การวินิจฉัยโรคผิด โรคที่พบได้ เช่น โรคหัวใจล้มเหลว เนื้องอกปอด pulmonary embolism เลือดออกในปอดsystemic vasculitis และ bronchiolitis obliterans organizing pneumonitis

2. การวินิจฉัยโรคถูก

• ผู้ป่วยมีความผิดปกติภายในปอดเอง เช่น ทางเดินหายใจอุดตันจากมะเร็งปอด หรือมีสิ่งแปลกปลอมในทางเดินหายใจ
• ผู้ป่วยมีภูมิคุ้มกันที่ผิดปกติ เช่น ติดเชื้อเอชไอวี หรือได้รับยากดภูมิคุ้มกัน
• โรคแทรกซ้อน เช่น empyema เกิดการติดเชื้ออื่นเพิ่มเติม
• เกี่ยวข้องกับการใช้ยาปฏิชีวนะ คือ ใช้ยาไม่ถูกชนิด ไม่ถูกขนาด ผู้ป่วยไม่ใช้ยาตามที่แพทย์สั่ง แพ้ยา หรือเป็นเชื้อดื้อยา
• วินิจฉัยไม่ถูกเชื้อ เช่น M. tuberculosis, Nocardia เชื้อรา หรือไวรัส เป็นต้น

บทสรุป

            การดูแลรักษาผู้ป่วยที่เป็นโรคปอดบวมจากการติดเชื้อนอกโรงพยาบาลนั้นขึ้นอยู่กับอาการ อาการแสดง โรคเดิมของผู้ป่วย ตลอดจนการใช้การตรวจเพิ่มเติมทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้น จากนั้นนำข้อมูลที่ได้มาประเมินความรุนแรงของโรค เพื่อพิจารณาการรักษา การรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล การเลือกยาปฏิชีวนะ และการสืบค้นเพิ่มเติมต่อไป สรุปได้ดังรูปภาพที่ 1 การศึกษาหรือเก็บข้อมูลทางด้านระบาดวิทยาเชื้อที่เป็นสาเหตุของโรค ลักษณะการดื้อยาของเชื้อในแต่ละพื้นที่ของประเทศเป็นสิ่งสำคัญ เพราะมีผลต่อการเลือกใช้ยาปฏิชีวนะ เพราะผู้ป่วยบางส่วนไม่อาจให้การวินิจฉัยว่าเกิดจากเชื้ออะไรได้แน่นอน