ปอดบวม (Pneumonia)
เป็นโรคติดเชื้อที่สำคัญ เพราะพบได้บ่อยและมีอันตรายสูง ปอดบวมแต่ละรายอาจมีความแตกต่างกันมาก เพราะ

• อาจเกิดจากเชื้อโรคต่างๆ ได้มากมาย
  
• ผู้ป่วยมีสุขภาพพื้นฐานแตกต่างกัน
  
• ความรุนแรงของโรคไม่เท่ากัน
  
• ผลของการรักษาอาจแตกต่างกัน
  

การดูแลรักษาผู้ป่วยที่เป็นปอดบวม จึงควรเลือกวิธีที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย เพื่อให้ได้ผลดีและไม่สิ้นเปลือง

การวินิจฉัยโรคปอดบวมในผู้ป่วยบางกลุ่มอาจทำได้ยาก
1. ในเด็กเล็กและผู้สูงอายุ
2. ในผู้ป่วยที่มีโรคเรื้อรังอยู่ก่อน เช่น COPD, Heart failure
3. ในผู้ที่ได้รับการรักษาจากที่อื่นมาแล้ว

หากยังไม่แน่ใจในการวินิจฉัย การเฝ้าสังเกตอาการ ดูการดำเนินโรคเป็นระยะสั้นๆ (1-2 วัน) จะช่วยให้มีความชัดเจนขึ้น เมื่อให้การวินิจฉัยว่าผู้ป่วยเป็นโรคปอดบวมได้แล้ว ก็จะต้องตัดสินใจว่าจะให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอกหรือผู้ป่วยใน

ควรรับผู้ป่วยปอดบวมไว้ให้การรักษาในโรงพยาบาลเมื่อ
1. ผู้สูงอายุ (> 65 ปี)
2. มี Serious comorbidity
3. Unstable vital signs
4. มีอาการแทรกซ้อนของปอดบวม เช่น Pleural effusion
5. ไม่มีผู้ดูแลที่บ้าน
6. รักษาแบบผู้ป่วยนอกแล้วไม่ดีขึ้น

การเลือกยาปฏิชีวนะ

• ปอดบวมที่เกิดในชุมชนในผู้ที่มีสุขภาพดีมาก่อน จะเกิดจากเชื้อ Streptococcus pneumnia และ Mycoplasma pneumniae
  บ่อยที่สุด
  
• ในผู้ป่วยนอก แนะนำให้ใช้ Roxithromycin 150 mg bid 7-10 วัน
  
• ในผู้ป่วยใน แนะนำให้ใช้ Penicillin G sodium (PGS) 1,000,000 units i.v.q 4 hr. จนไข้ลง และ White blood count ปกติก็ให้หยุดยาปฏิชีวนะได้เลย
  
• แม้จะมีการพบว่าเชื้อ S pneumoniae ดื้อยา Penicillin มากขึ้น แต่ Penicillin ก็ยังใช้ได้ผลดีในโรคปอดบวมที่เกิดจากเชื้อโรคนี้
  

ปอดบวมรุนแรง คือผู้ป่วยที่เมื่อแรกรับมีอาการ
1. หายใจเร็ว > 35 ครั้ง/นาที
2. Hypoxemia pO 2 < 55 mmHg
3. Multilobar infiltrates
4. Rapidly increases infiltrates (> 50 % in 48 hrs)
5. Shock
6. Oliguria (urine < 20 ml/hr)

เชื้อที่เป็นสาเหตุของปอดบวมรุนแรง ก็ยังคงพบว่าเป็น S pneumniae บ่อยที่สุด ในบางภาคของประเทศไทยพบ Burkholderia pseudomallei ได้บ่อย ในต่างประเทศพบ Legionella pneumophilla บ่อยขึ้น
ผู้ป่วยกลุ่มนี้มีอัตราตายสูง (>50 %) แม้จะได้รับยาปฏิชีวนะที่ถูกต้อง จึงควรรับไว้รักษาในหออภิบาลผู้ป่วยหนัก แล้วจึง

• ทำการสืบค้นหาเชื้อที่เป็นสาเหตุอย่างจริงจังและรวดเร็ว
  
• ให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมกว้างพอ และต้องครอบคลุม S pneumniae ด้วย
  
• อาจเลือกใช้ Cefotaxime หรือ Co amoxiclav ร่วมกับ Gentamicin แต่ถ้ามีเหตุให้นึกถึงปอดบวมจากเชื้อ B. pseudomallei ให้ใช้ Ceftazidime ร่วมกับ Cotrimoxazole ในการรักษาเบื้องต้น
  
• เฝ้าสังเกตอาการโดยใกล้ชิด และทำการปรับเปลี่ยนการรักษา ตามผลการสืบค้น และตามการตอบสนองต่อการรักษา ภายใน
  48-72 ชั่วโมง
  

ในผู้ป่วยที่การวินิจฉัยโรคไม่ชัดเจน แพทย์ผู้รักษาไม่แน่ใจว่าเป็นโรคปอดบวมหรือไม่

• หากอาการไม่รุนแรง ให้ยารักษาอาการ
  
• หากอาการรุนแรง รักษาแบบปอดบวมแล้วเฝ้าสังเกตอาการโดยใกล้ชิด ดูการดำเนินโรค หากภายใน 48-72 ชั่วโมง มีความมั่นใจในการวินิจฉัยมากขึ้น ก็ปรับเปลี่ยนการรักษาได้
  
• ในผู้ป่วยที่มี Serious comorbidity เมื่อเกิดปอดบวม สาเหตุก็ยังคงเป็น S pneumoniae บ่อยที่สุด แต่จะพบเชื้ออื่นก่อน เช่น เชื้อกรัมลบเพิ่มขึ้น การสืบค้นเชื้อที่เป็นสาเหตุ จึงมีความสำคัญ หากหาเชื้อที่เป็นสาเหตุไม่พบ ก็ควรเลือกใช้ยาปฏิชีวนะที่สามารถครอบคลุมเชื้อที่พบบ่อย ซึ่งในแต่ละท้องถิ่นก็จะแตกต่างกันและไม่อาจใช้ข้อมูลจากท้องถิ่นอื่นมาทดแทนได้
  

ในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง สาเหตุของปอดบวมจะขึ้นอยู่กับชนิดและระดับภูมิคุ้มกันที่บกพร่อง ซึ่งมีความแตกต่างกันมาก เช่น
1. ผู้ป่วยได้รับ Corticosteroids
2. ผู้ป่วยมะเร็งในเม็ดเลือด
3. ผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับเคมีบำบัด
4. ผู้ป่วยติเชื้อ HIV
5. ผู้ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะ

การสืบค้นหาสาเหตุโดยเต็มที่ จึงมีความสำคัญอย่างยิ่งในผู้ป่วยกลุ่มนี้ เพราะเป็นไปไม่ได้ที่จะให้ยาครอบคลุมเชื้อที่น่ะจะเป็นสาเหตุได้ทุกชนิด

การรักษาอาการ
มีความสำคัญโดยเฉพาะในปอดบวมรุนแรง
1. ให้ยาลดไข้ ยาแก้ไอ ยาแก้ปวด
2. ดูแลระบบหายใจ ให้ออกซิเจน ช่วยขจัดเสมหะ ช่วยหายใจ ให้กำลังใจ
ผลของการรักษา
ในผู้ที่ตอบสนองดี จะมีอาการดีขึ้นใน 24-48 ชั่วโมง
ไข้จะลดลงภายใน 48-72 ชั่วโมง
อาการไอ, อ่อนเพลียอาจมีได้ถึง 7-10 วัน
อาจมีการตอบสนองช้ากว่านี้ในผู้สูงอายุ ผู้ที่มี Comorbidity และผู้มีโรคแทรกซ้อน
หากไม่มีการตอบสนองภายใน 48-72 ชั่วโมง ให้สืบค้นสาเหตุที่ไม่มีการตอบสนอง อย่าเปลี่ยนยาปฏิชีวนะอย่างเดียว

สาเหตุที่ไม่สนองตอบต่อการรักษา
1. มีโรคแทรกซ้อน เป็นสาเหตุสำคัญที่สุด

• Parapneumonic effusion, Empyema
  
• Multilobar pneumonia
  
• Lung abscess
  
• Extrathoracic infection (Arthritis, Meningitis)
  

2. การวินิจฉัยโรคผิด เช่น วัณโรค มะเร็งปอด SLE
3. ไข้จากยา (Drug fever)
4. มีการติดเชื้อที่อื่น เช่น UTI, Phlebitis แผลกดทับ
5. เชื้อดื้อยา

ควรสืบค้นสาเหตุของการไม่ตอบสนองต่อการรักษา แล้วแก้ที่สาเหตุ การเปลี่ยนยาปฏิชีวนะเมื่อผู้ป่วยไม่ขึ้นมักจะไม่ใช่สิ่งที่ถูกต้อง

ระยะเวลาของการให้ยาปฏิชีวนะ
ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ เมื่อไข้ลด WBC ปกติ ก็ให้หยุดยาปฏิชีวนะได้เลย ไม่ต้องให้ยาไปกินต่อที่บ้าน ยกเว้นปอดบวมจากเชื้อบางชนิดที่มีข้อสนับสนุนว่าต้องให้ยานานกว่านี้ เช่น M. Tuberculosis, P Carinii, S Aureus เป็นต้น
แต่ผู้ป่วยแต่ละคนอาจได้ยาปฏิชีวนะนานไม่เท่ากัน (2-7 วัน) ควรให้การรักษาอาการ เช่น อาการไอ เจ็บหน้าอก อ่อนเพลีย ซึ่งอาจยังคงมีอยู่ หลังจากหยุดยาปฏิชีวนะแล้ว

การติดตามการรักษา
1. ควรนัดผู้ป่วยกลับมาตรวจภายใน 1-2 สัปดาห์ เพื่อดูอาการ
2. แนะนำให้กลับมาตรวจก่อนนัดได้หากอาการเลวลง

การพยากรณ์โรค
อัตราในผู้ป่วยแต่ละกลุ่ม มีความแตกต่างกันมาก

ปอดบวมในผู้ป่วยแต่ละคน ในแต่ละชุมชน อาจมีความแตกต่างกันมาก แพทย์จะต้องเลือกแนวทางการดูแลรักษาที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยแต่ละคน และเตรียมพร้อมที่จะทำการสืบค้นเพิ่มเติม และเปลี่ยนแปลงการรักษาในผู้ป่วยที่มีปัญหาเพื่อให้ได้ผลดีที่สุด และเตรียมพร้อมที่จะทำการสืบค้นเพิ่มเติม และเปลี่ยนแปลงการรักษาในผู้ป่วยที่มีปัญหาเพื่อให้ได้ผลดีที่สุด ไม่เกิดอันตราย และไม่สิ้นเปลืองเกินจำเป็น